Diagnostic accuracy and validity of three manual examination tests to identify alar ligament lesions: results of a blinded case-control study

von Piekartz, Maloul, Hoffmann, Hall, Ruch & Ballenberger (Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2019)

1. Klinische / Forschungsfrage

Wie genau und valide sind drei manuelle klinische Tests — der Lateral shear test (LST), der Rotation stress test (RST) und der Side-bending stress test (SBST) für die Identifikation von Läsionen des Ligamentum alare im Vergleich zum MRT als Referenzstandard?

2. PICO-Struktur

P (Population):
Personen mit (Trauma-assoziierten) Verdacht auf Ligamentum-alare-Läsion vs. gesunder Kontrollpersonen

I (Indexfaktor):
Manuelle klinische Tests für Ligamentum-alare Integrität: LST, RST, SBST

C (Comparison):
Goldstandard: MRT (supine + high-field upright)

O (Outcome):
Sensitivität, Spezifität, Likelihood Ratio und diagnostische Genauigkeit der Tests

3. Studiendesign

• Design: diagnostische Validierungsstudie, verblindet, Fall-Kontroll-Anordnung
• Beurteiler: ein einziger, verblindeter Untersucher
• Population: 7 Personen mit durch MRT bestätigter Ligamentum-alare Läsion vs. 11 gesunde Kontrollpersonen
• Referenzstandard: MRT (konventionell und high-field upright)
• Index-Tests: SBST, RST, LST und Kombination aller drei Tests
• Statistik: Sensitivität, Spezifität, positive/negative Likelihood Ratios, Youden-Index, ROC-Kurvenanalyse

4. Ergebnisse

Einzelne Tests:

• Sensitivität: 80 % (alle drei Tests)
• Spezifität:
  • LST & SBST ≈ 76.9 %
  • RST ≈ 69.2 %
    moderate klinische Genauigkeit einzelner Tests

Kombination aller Tests (Cluster):

• Sensitivität: 85.7 %
• Spezifität: 100 % vs. Standard-MRT
• AUC (ROC): 0.93
  deutliche Verbesserung bei 2-von-3 positiven Tests.

Area Under the Curve (Receiver Operating Characteristic) Fläche unter der ROC-Kurve

Vergleich verschiedener MRT-Protokolle:

• Eine Übereinstimmung zwischen supine und high-field upright MRI war gut (Kappa ≈ 0.75)

5. Stärken der Studie

Verblindung des Untersuchers reduziert die Mess- und Beobachtungsbias

Zum Vergleich zu hochauflösendem Referenzstandard (MRT) ist es ein sehr guter Standard für Ligamentäre-Diagnostik

Analyse der Kombination von Tests bietet praxisrelevante klinische Information

6. Limitationen

Kleine Stichprobe (n=18) bedeutet eine hohe Unsicherheit in Klassifikationsmaßen

Fall-Kontroll-Design kann die diagnostische Genauigkeit überschätzen im Vergleich zu echten klinischen Populationen (sog. spectrum bias).

Keine Angaben zur Inter- und Intra-Rater-Reliabilität der klinischen Tests.

Ausgewählte Kontrollgruppe (gesund) vs. klinische Verdachtsfälle limitiert die externe Validität.

Die Annahme, dass negative supine-MRT Aufnahmen auch im upright-MRT negativ sind, könnte zu Verifikationsbias beitragen.

Ein einzelner Untersucher bedeutet Einschränkung der Generalisierbarkeit der Ergebnisse.

7. Interne Validität

Bewertung: mäßig

• Verblindung und MRT-Referenzstandard erhöhen die interne Validität,
• jedoch kleine Stichprobe und potenzieller Bias (Fall-Kontroll-Design) schränken die Verlässlichkeit der diagnostischen Maße ein.

8. Externe Validität / Übertragbarkeit

• Die Untersuchung ist ein frühes Phase-II-Studienmodell zur Frage diagnostischer Genauigkeit.
• Die Ergebnisse lassen sich nur bedingt auf die allgemeine klinische Praxis übertragen, insbesondere bei heterogenen Patienten mit unklarer Diagnose oder gemischten Symptomen.

9. Klinische Bedeutung

Einzelne Tests zeigen moderate diagnostische Werte und können bei Verdacht auf Ligament Alare Läsion Hinweise geben.
Ein Testcluster (≥2 von 3 positiv) könnte die diagnostische Sicherheit erhöhen und die klinische Entscheidungsfindung unterstützen, besonders wenn ein MRT nicht unmittelbar verfügbar ist.
Negative Tests allein schließen Läsionen nicht zuverlässig aus.
Tests sind potenziell frühe klinische Indikatoren für weiterführende Bildgebung oder Überweisung.

10. Schlussfolgerung

Diese verblindete Diagnosevalidierungsstudie liefert erste Evidenz, dass manuelle Tests des Ligamentum-alare eine diagnostische Rolle spielen können, besonders wenn mehrere Tests kombiniert werden. Die moderate Sensitivität und Spezifität einzelner Tests zeigt jedoch, dass sie allein keine endgültige Diagnose ersetzen sollten. Weiterführende Forschung mit größeren, klinisch gestuften Kohorten und Rücksicht auf Reliabilität ist erforderlich, um die Ergebnisse zu bestätigen und klinische Leitlinien abzuleiten.

11. Literaturverzeichnis

Piekartz H, Maloul R, Hoffmann M, Hall T, Ruch MM, Ballenberger N. Diagnostic accuracy and validity of three manual examination tests to identify alar ligament lesions: results of a blinded case-control study. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2019;27(2):83–91.

Es gab bereits einen Fachkommentar zu diesem Artikel:

Fach-Kurzkommentar: „Testcluster von 3 Tests bei Lig.-Alare-Läsion

Veröffentlicht in: manuelletherapie 2020;24(01):5-6

Autor des Kommentars: Arne Vielitz

Bezugstudie:

Piekartz H, Maloul R, Hoffmann M, Hall T, Ruch M, Ballenberger N. Diagnostic accuracy and validity of three manual examination tests to identify alar ligament lesions: results of a blinded case-control study. J Man Manip Ther. 2019;27(2):83-91.

Kernaussage des Kommentars

• diagnostische Genauigkeit dreier manueller klinischer Tests zur Erkennung von Läsionen des Ligamentum alare im oberen Halsbereich.
• Im Fokus stand vor allem die Kombination der Tests („Testcluster“), denn einzeln erzielten die Tests nur moderate Spezifität und Sensitivität.
• Es zeigte sich, dass eine Kombination aus mehr als zwei positiven Tests die diagnostische Genauigkeit deutlich erhöhte — dies wurde als klinisch relevant hervorgehoben.
• Der Kommentar betont, dass diese Ergebnisse für manuelle Therapeut:innen von Interesse sind, um bei Verdacht auf alare-Ligamentläsionen gezielter zu diagnostizieren und ggf. weiterführende bildgebende Verfahren (z. B. MRT) anzustreben.

 

Autor:
Rolf Kunkel
PT, OMT
Academy Dozent

Quellen: Crusoé-Rebello IMR, Campos PSF, Rubira IRF, Panella J, Mendes CMC.
Pesqui Odontol Bras
Pesquisa Odontológica Brasileira
2003;17(2):176-82

Evaluation of the relation between the horizontal condylar angle and the internal derangement of the TMJ – a magnetic resonance imaging study

1. Klinische Fragestellung (PICO)

P (Population):
Patient:innen mit Verdacht auf internes Derangement des Kiefergelenks (TMJ)

I (Indexfaktor):
Horizontaler Kondylenwinkel (gemessen mittels MRT)

C (Comparison):
Kiefergelenke ohne internes Derangement

O (Outcome):
Zusammenhang zwischen Kondylenwinkel und Vorliegen bzw. Art des internen Derangements

Klinische Frage:
Besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem horizontalen Kondylenwinkel und einem internen Derangement des Kiefergelenks?

2. Studientyp

• Beobachtungsstudie (querschnittlich)
• Diagnostische Bildgebungsstudie mittels Magnetresonanztomographie (MRT)

3. Methodische Bewertung

Studiendesign & Stichprobe

• Untersuchung mehrerer Kiefergelenke mittels MRT
• Einteilung der Gelenke in:
  • ohne internes Derangement
  • mit anteriorer Diskusverlagerung mit oder ohne Reposition

Kritische Bewertung:

• Stichprobengröße N=144, eher moderat, eingeschränkte statistische Power
• Rekrutierung aus klinischer Population mögliches Selektionsbias
• Keine randomisierte Auswahl

Messmethoden:

• MRT als Goldstandard zur Beurteilung von:
  • Diskusposition
  • Kondylenmorphologie
• Messung des horizontalen Kondylenwinkels anhand standardisierter MRT-Schnitte

Stärken:

• Hohe diagnostische Genauigkeit des MRT
• Objektive bildgebende Messung

Limitationen:

• Winkelmessung potenziell Untersucher abhängig
• Angaben zur Inter-/Intrarater-Reliabilität fehlen oder sind unzureichend beschrieben

Statistik:

• Vergleich der mittleren Kondylenwinkel zwischen den Gruppen
• Prüfung statistischer Signifikanz

Kritik:

• Statistisch signifikante Unterschiede bedeutet nicht gleich klinische Relevanz
• Effektstärken werden nur begrenzt diskutiert
• Keine multivarianten Analyse zur Kontrolle möglicher Confounder (z. B. Alter, Geschlecht, Okklusion)

4. Ergebnisse

• Signifikant größere horizontale Kondylenwinkel bei Gelenken mit internem Derangement im Vergleich zu gesunden Gelenken
• Besonders ausgeprägt bei Gelenken mit anteriorer Diskusverlagerung ohne Reposition

Interpretation der Autor:innen:

• Der horizontale Kondylenwinkel könnte ein prädisponierender morphologischer Faktor für internes Derangement sein

5. Interne Validität

Stärken:

• Einsatz eines validen bildgebenden Verfahrens (MRT)
• Klare Definition der untersuchten Parameter

Schwächen:

• Querschnittliches Design, deshalb sind keine Kausalitätsaussagen möglich
• Keine Verlaufsbeobachtung
• Mögliche Confounder nicht ausreichend berücksichtigt

6. Externe Validität (Übertragbarkeit)

• Ergebnisse sind auf Patient:innen mit CMD-Symptomatik begrenzt übertragbar
• Keine Aussagen zur:
• Allgemeinbevölkerung
  • Prognose
  • Therapieentscheidung allein auf Basis des Kondylenwinkels

7. Klinische Relevanz

Für die Praxis bedeutet das:

• Der horizontale Kondylenwinkel allein ist kein diagnostisches Kriterium für ein internes Derangement
• Er kann jedoch als zusätzlicher struktureller Faktor im Gesamtbefund berücksichtigt werden
• Klinische Symptome, Funktionsbefund und psychosoziale Faktoren bleiben entscheidend

8. Gesamtevidenz & Schlussfolgerung

Evidenzniveau: niedrig bis moderat (beobachtende Querschnittsstudie)

Fazit: Die Studie zeigt einen statistischen Zusammenhang zwischen horizontalem Kondylenwinkel und einem internen Derangement des Kiefergelenks. Aufgrund des Studiendesigns lässt sich jedoch keine Kausalität ableiten. Der Kondylenwinkel sollte nicht isoliert interpretiert werden, sondern im Kontext eines biopsychosozialen CMD-Modells.

9. Implikationen für die Forschung und Praxis

• Hier sehe ich Bedarf an:
  • Längsschnittstudien
  • Untersuchung der klinischen Relevanz für Therapieentscheidungen
  • Kombination morphologischer, funktioneller und psychosozialer Parameter

 

Autor:
Rolf Kunkel
PT, OMT
Academy Dozent

Quellen: Crusoé-Rebello IMR, Campos PSF, Rubira IRF, Panella J, Mendes CMC.
Pesqui Odontol Bras
Pesquisa Odontológica Brasileira
2003;17(2):176-82

Magnetic resonance imaging of temporomandibular joint with anterior disk dislocation without reposition – long-term results

1. Fragestellung & Hintergrund

Die Studie untersucht bei Patienten mit anteriorer Diskusverlagerung ohne Reposition (ADD-woR) des Kiefergelenks, wie sich die Morphologie und klinische Situation über 4–8 Jahre verändert, ob sich ein sogenannter Pseudo-Disk (PD) entwickelt, und ob das Vorhandensein eines PD mit besseren oder schlechteren klinischen bzw. radiologischen Befunden assoziiert ist.

Klinischer Kontext:

ADD-woR ist eine Form einer intraartikulären Störung des TMJ bei der der Gelenk-Diskus dauerhaft vorne bleibt und nicht mehr beim Öffnen „reponiert“. Dies kann zu Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und funktionellen Problemen führen. MRI ist der Goldstandard zur Visualisierung dieser Veränderungen.

2. Studiendesign

Retrospektive Langzeit-Follow-up-Studie

Population: 33 Patienten (42 betroffene TMJs) mit vorher dokumentierter ADD-woR

Dauer: 4–8 Jahre nach Baseline-Diagnose

Methoden: klinische Untersuchung einschließlich Schmerz-VAS und Mundöffnung + MRI zur strukturellen Beurteilung des TMJ

Was wurde beurteilt?

• Entwicklung eines Pseudo-Disks (PD)
• Veränderungen von Schmerzen und Mundöffnung
• Radiologische Parameter (Diskuslage, Erguß, Translation)

3. Hauptergebnisse

Pseudo-Disk:

Bei rund 45 % der Gelenke konnte im Follow-up ein PD identifiziert werden.

Schmerzen:

21 von 31 ursprünglich schmerzhaften Patienten waren beim Follow-up schmerzfrei.

Mundöffnung:

Die Mundöffnungsbeweglichkeit verbesserte sich bei 80 % der Patienten.

Zwischen Patienten mit PD und ohne PD gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede in den klinischen Endpunkten, aber MRI-Parameter wie Erguß und Kondylustranslation zeigten eine Tendenz zu stärkerer Verbesserung bei PD (p≈0.06).

4. Stärken der Studie

Lange Beobachtungsperiode (4–8 Jahre) dies ermöglicht einen Einblick in natürliche Anpassungsprozesse des TMJ über einen Zeitraum x.

Konsistente Bildgebung mit hochauflösendem MRI – gute diagnostische Sensitivität für kleine strukturelle Veränderungen.

Kombination aus klinischen & radiologischen Daten – klinische Relevanz wurde mit strukturellen Befunden verknüpft.

5. Limitationen

Kleine Stichprobe:

Nur 33 Personen, bedeutet eingeschränkte statistische Aussagekraft, besonders für Subgruppenanalysen PD vs. kein PD.

Retrospektiv und keine Kontrollgruppe:

Kaum Aussage über kausale Effekte oder Therapie-Vergleiche.

Therapievariabilität:

Die Mehrheit der Patienten erhielt unterschiedliche konservative Therapien (Physio/Schiene), die nicht standardisiert wurden, dies bedeutet mögliche Confounder.

Follow-up-Selektion:

Patienten, die nicht kontaktiert werden konnten oder keine MRI-Daten hatten, wurden ausgeschlossen, das bedeutet potenzieller Selektionsbias.

6. Interpretation & klinische Bedeutung

Die Studie zeigt, dass:

Während deutlich weniger Patienten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen hatten, die Entwicklung eines Pseudo-Disks kein eindeutiger Marker für einen besseren klinischen Verlauf ist.

Dies legt nahe, dass klinische Verbesserungen bei ADD-woR nicht von der bloßen morphologischen Bildung eines PD abhängig sind sondern vielmehr könnten andere Adaptations- und Reparaturprozesse am Gelenk eine Rolle spielen.

7. Schlussfolgerung

Kernaussage:

Bei Patienten mit anteriorer Diskusverlagerung ohne Reposition kommt es über Jahre zu funktionellen Verbesserungen (Schmerz, Mundöffnung), unabhängig davon, ob radiologisch ein Pseudo-Disk entsteht oder nicht. Der morphologische PD-Befund weist nur eine Tendenz – aber keine verlässliche klinische Prädiktivität auf.

Schlussfolgerung:

Ein rein radiologischer PD-Nachweis sollte nicht als alleiniger prognostischer Faktor für Therapieentscheidungen herangezogen werden.

Langfristige klinische Beobachtung und funktionelle Bewertung bleiben entscheidend.

 

Autor:
Rolf Kunkel
PT, OMT
Academy Dozent

Quellen: Bristela M., Schmid-Schwap M., Eder J., Reichenberg G., Kundi M., Piehslinger E., Robinson S. (Clin Oral Investig, 2017)